Εισαγωγή

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια σύγχρονη μάστιγα καθόσον η παχυσαρκία, το κάπνισμα και η καθιστική ζωή
συντελούν στην αυξημένη συχνότητα του διαβήτη τύπου 2.(https://nutritionfacts.org/topics/diabetes)

Όταν το σάκχαρο παραμένει αρρύθμιστο προκαλούνται μη αναστρέψιμες βλάβες στα αγγεία του αμφιβληστροειδή, που ονομάζουμε διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια με την μορφή αιμορραγιών, νεοαγγείωσης αμφιβληστροειδή, οιδήματος της ωχράς κηλίδας και αιμορραγιών στο υαλοειδές. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ο διαβήτης αποτελεί την κύρια αιτία τύφλωσης στην ηλικιακή ομάδα 20-74 έτη και το γεγονός ότι τουλάχιστον το 40% των διαβητικών ασθενών θα αναπτύξουν διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
 
Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια στα αρχόμενα στάδια συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα. Μερικά απο τα συμπτώματα μπορεί να είναι: θάμβος όρασης, μεταβαλλόμενη όραση, μαύρα αιωρούμενα σωματίδια, μαύρα η διάφανα ελλείμματα στα οπτικά πεδία, διαταραχές έγχρωμης όρασης και απότομη ελάττωση της όρασης.
 
Ως εκ τούτου είναι απαραίτητη η ετήσια οφθαλμολογική εξέταση όλων των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη για την έγκαιρη διαπίστωση οφθαλμολογικών προβλημάτων και θεραπείας σε αρχικά στάδια, πριν προκληθούν στον οφθαλμό, μη αναστρέψιμες βλάβες. Επίσης, δίνονται σημαντικές πληροφορίες στον διαβητολόγο για συνοδές αλλοιώσεις στα αγγεία του ασθενούς. Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν συχνά αρρύθμιστο σάκχαρο, αρτηριακή πίεση, διαταραχή λιπιδίων, σύνδρομο άπνοιας κα.που θα πρέπει να ρυθμίσουν απο τον διαβητολόγο, προκειμένου να αντιμετωπιστεί με επιτυχία η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια τους.
 
 
Διάγνωση
 
Η διάγνωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας γίνεται κατόπιν αναλυτικής οφθαλμολογικής εξέτασης:
  1. Μέτρηση οπτικής οξύτητας
  2. Μέτρηση ενδοφθάλμιας πίεσης
  3. Έγχρωμη Φωτογράφηση βυθού
  4. Τομογραφία οπτικής συνοχής (OCT): αποτελεί το gold standard καθόσον είναι γρήγορο, ανώδυνο και έχει 100% διαγνωστική ακρίβεια για την υπάρξη διαβητικού οιδήματος ωχράς.Η ύπαρξη SLO ( scanning laser ophthalmoscope) με το OCT μας επιτρέπει την σωστή επανεκτίμηση της παθολογικής μορφολογίας στην επόμενη εξέταση του ασθενούς.
  5. Αγγειογραφία αμφιβληστροειδή και χοριοειδή ( OCT ANGIO): χωρίς την χρήση σκιαγραφικής ουσίας (detecting motion contrast from flowing blood) δίνει μοναδικές πληροφορίες για την έκταση και το επίπεδο της ιςχαιμίας, το μέγεθος της FAZ κα. Είναι η εξέταση επιλογής για τους ασθενείς στο ιατρείο μου καθόσον είναι χρήσιμο τόσο για την ορθή διάγνωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, του διαβητικού οιδήματος της ωχράς όσο και για την εκτίμηση της νεοαγγείωσης του αμφιβληστροειδούς.
 
Επίσης, πρέπει να αναφερθεί ότι γίνεται μεγάλη έρευνα για το ποιοί ασθενείς ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία, όπως στις Anti- VEGF ενέσεις, με λήψη υδατοειδούς υγρού και μελέτη εξειδικευμένων μορίων πέρα του VEGF, όπως του ICAM-1 (intercellular adhesion molecule), interleukin 6 και άλλων, ώστε να μελετηθούν οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται και πιθανόν να χρειάζονται άλλη θεραπεία όπως ενδουαλοειδικές ενέσεις κορτικοστεροειδών (Ozurdex) ή laser (guidepost for diabetic macular edema treatment).

 

Θεραπεία

 
Κατόπιν της ανωτέρω εξέτασης ενημερώνεται ο ασθενής για το στάδιο της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και τα κλινικά του σημεία.
Πρέπει να αναφέρουμε εάν υπάρχει διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, διαβητική νεοαγγείωση αμφιβληστροειδή, ενδουαλοειδική αιμορραγία.
Συνοδό ευρήματα είναι τα μικροανευρυσμάτια, οι αιμορραγίες dot ή blot, τα μαλακά εξιδρώματα (cotton wool), ενδοαμφιβληστροειδικές αγγειακές ανωμαλίες (venous beading and loops, white lines, retinal pallor), οίδημα ωχράς ( εξιδρώματα στην outer plexiform layer: OCT), νεοαγγείωση πάνω στο οπτικό νεύρο ή αλλαχού, ινοαγγειακός ιστός κα.
 
 
Η αντιμετώπιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας περιλαμβάνει τα κάτωθι:
  1. Παρακολούθηση: εφόσον δεν υπάρχουν σημαντικές αλλοιώσεις.
  2. Laser φωτοπηξία: Το 1989 με βάση τα αποτελέσματα της EDTRS καθιερώθηκε η χρήση Argon green laser, για την αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς (focal or grid laser surgery:ελάττωση του κινδύνου απώλειας όρασης κατά 50%) και της διαβητικής νεοαγγείωσης του αμφιβληστροειδούς (scatter or pan retinal photocoagulation). Την τελευταία 5ετία χρησιμοποιούμε νέας γενιάς laser που είναι πολύ αποτελεσματικά χρησιμοποιώντας αφενός και άλλα μήκη laser ( 577nm yellow, 810nm diode) και αφετέρου τεχνικές Subthreshold Micropulse που δεν προκαλούν βλάβες στους ιστούς. Μολονότι τα καλά αποτελέσματα της θεραπείας με laser, δεν έχουν το αποτελεσματικό προφίλ των ενδουαλοειδικών ενέσεων και το 2018 το laser χρησιμοποιείται επικουρικά των ενδουαλοειδικών ενέσεων.
  3. Ενδουαλοειδικές ενέσεις anti-VEGF: Η διαπίστωση ότι οι οφθαλμοί με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια έχουν αυξημένα επίπεδα VEGF ( αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικούς παράγοντας) οδήγησε στην θεραπεία με ενδουαλοειδικές ενέσεις anti-VEGF. Το 2012 ήτανε μια ιστορική χρονιά γιατί άλλαξε για πάντα την αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος με την έγκριση απο το FDA της ενδουαλοειδικές χρήσης Lucentis, κατόπιν των μελετών Rise και Ride. Επίσης, το 2017 θεωρώ ότι αποτελεί επόμενο ιστορικό σταθμό γιατί το FDA έδωσε την έγκριση για την χρήση Lucentis σε κάθε ενήλικα ασθενή , σε κάθε στάδιο διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, κατόπιν ανακοίνωσης των αποτελεσμάτων του Protocol S. Επίσης αλλά φάρμακα όπως το Eylea που πήρε έγκριση το 2014 και το Avastin που είναι off label είναι εξίσου αποτελεσματικά και υποστηρίζονται απο αρκετές μελέτες για ενδουαλοειδική χρήση.
 
Είναι απαραίτητο πριν προχωρήσετε σε ενδουαλοειδική θεραπεία να είστε ενήμεροι για τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα της θεραπείας.
Ως εκ τούτου προς πλήρη ενημέρωση, παραθέτω:
Α. Τον κάτωθι σύνδεσμο της Αμερικάνικης Ακαδημίας Οφθαλμολογίας https://www.aao.org/eye-health/treatments/eye-injections
Β. Το ενημερωτικό φυλλάδιο της έγκρισης ενός απο των φαρμάκων απο την European Medicines Agency https://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000715/WC500043548.pdf

1. Υαλοειδεκτομή: Σε βαρύτατες περιπτώσεις με υαλοειδοωχρική έλξη, αιμορραγία υαλοειδούς και ελκτικής αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς χρειάζεται το ειδικό χειρουργείο της υαλοειδεκτομής, ώστε να προσπαθήσουμε να διατηρήσουμε την όραση.

 

Σημαντικές πρόσφατες μελέτες

 Οι Protocol S (Jama 2015) και CLARITY(Lancet 2017) μελέτες κατεδειξαν την αδιαμφισβήτητη χρήση ενδουαλοειδικών ενέσεων σε διαβητικούς ασθενείς με νεοαγγείωση στον αμφιβληστροειδή, καθόσον η μονομερής και εκτεταμένη laser φωτοπηξία επιδρά αρνητικά στα οπτικά πεδία του ασθενή. Ως εκ τούτου στην τρέχουσα χρονική στιγμή, είναι καλοδεχούμενη η έγκριση απο το FDA, της χρήσης ενδουαλοειδικών ενέσεων σε συνδυασμό με την laser φωτοπηξία, σε αυτή την κατηγορία διαβητικών ασθενών με νεοαγγείωση του αμφιβληστροειδή.

 
Πιο συγκεκριμένα το 2018, ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα δυο πολύ σημαντικών μελετών:
Κατά την DAVE μελέτη (Ophth.2018), ασθενείς με διαβητικό οίδημα ωχράς, υποβλήθηκαν σε ευρείας γωνίας φλουραγγειογραφία και δέχθηκαν παράλληλα με τις ενδουαλοειδικές ενέσεις και στοχευμένη θεραπεία με laser στην περιφέρεια, σε περιοχές με ισχαιμία. Μετά απο παρακολούθηση 3 ετών, δεν παρατηρήθηκε πλεονέκτημα στην πρόσθετη χρήση laser σε σχέση με τα αποτελέσματα της μονοθεραπείας με ενδουαλοειδικές ενέσεις.
 
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της PROTEUS μελέτης (Opht.2018), η κατηγορία των ασθενών με Διαβητική νεοαγγείωση στον αμφιβληστροειδή που αντιμετωπίζονται με ενδουαλοειδικές ενέσεις Lucentis και χρήση laser, έχουν πολύ καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τους ασθενείς που λαμβάνουν μόνο laser.
 
Είναι απαραίτητο πριν προχωρήσετε σε ενδουαλοειδική θεραπεία να είστε ενήμεροι για τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα της θεραπείας. Επίσης πρέπει να τονιστεί ότι έως σήμερα τον Ιούνιο του 2018, η χρήση ενδουαλοειδικών ενέσεων δεν έχει πάρει έγκριση απο την European Medicines Agency (μολονότι έχει λάβει έγκριση απο το FDA) για περιπτώσεις με κλασική μορφή διαβητικής νεοαγγείωσης αμφιβληστροειδή, χωρίς διαβητικό οίδημα ωχράς, όπως επίσης και για κάθε στάδιο διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, χωρίς διαβητικό οίδημα ωχράς.
 
Είναι απαραίτητο πριν προχωρήσετε σε ενδουαλοειδική θεραπεία να είστε ενήμεροι για τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα της θεραπείας.
Ως εκ τούτου προς πλήρη ενημέρωση, παραθέτω:
  1. τον κάτωθι σύνδεσμο της Αμερικάνικης Ακαδημίας Οφθαλμολογίας https://www.aao.org/eye-health/treatments/eye-injections
  2. Και το ενημερωτικό φυλλάδιο της έγκρισης ενός απο των φαρμάκων απο την European Medicines Agency https://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000715/WC500043548.pdf

 

Ιωάννης Γιαννάκης
Οφθαλμίατρος Χειρουργός laser
Ιούνιος 2018

 

Ενδουαλοειδική τοποθέτηση εμφυτεύματος Ozurdex