Ξηροφθαλμία: Σύγχρονες Συστάσεις Διάγνωσης και Θεραπείας βάσει της Έκθεσης TFOS DEWS III
Εισαγωγή
Η ξηροφθαλμία αναγνωρίζεται σήμερα ως μία από τις πιο συχνές, αλλά και ιδιαίτερα πολύπλοκες παθήσεις της οφθαλμικής επιφάνειας, με ευρείες προεκτάσεις τόσο στην καθημερινή λειτουργικότητα όσο και στη γενικότερη ποιότητα ζωής των ασθενών που πάσχουν από αυτή. Παρά το γεγονός ότι επί δεκαετίες θεωρούνταν μια ήπια και παροδική ενόχληση, η σύγχρονη ιατρική βιβλιογραφία υπογραμμίζει τη χρόνια φύση της πάθησης και τις πιθανές σοβαρές επιπλοκές της σε προχωρημένα στάδια, ειδικά όταν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και εξατομικευμένα.
Στο πλαίσιο της προσπάθειας ενοποίησης και επικαιροποίησης της επιστημονικής γνώσης σχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση της ξηροφθαλμίας, η διεθνής επιστημονική κοινότητα στράφηκε στη νέα Έκθεση της Επιτροπής TFOS DEWS III (Tear Film & Ocular Surface Society – Dry Eye Workshop III). Η εν λόγω έκθεση δημοσιεύθηκε επίσημα τον Μάιο του 2025 και αποτελεί μια ολοκληρωμένη αναθεώρηση των προηγούμενων οδηγιών, εστιάζοντας πλέον σε ένα ακόμη πιο δομημένο, πολυπαραγοντικό και σταδιοποιημένο θεραπευτικό μοντέλο.
Η TFOS DEWS III συντάχθηκε από μια πολυθεματική ομάδα ειδικών στην οφθαλμολογία, τη φλεγμονή, τη φυσιολογία των δακρύων, τη διαγνωστική τεχνολογία και τη φαρμακολογία. Σκοπός της είναι να προσφέρει ένα σύγχρονο εργαλείο κατανόησης της παθοφυσιολογίας της νόσου, να καθοδηγήσει τους κλινικούς ιατρούς στη λήψη αποφάσεων για τη διάγνωση και να προτείνει τεκμηριωμένες θεραπευτικές στρατηγικές, προσαρμοσμένες στον κάθε ασθενή.
Ορισμός και Παθογένεια της Ξηροφθαλμίας
Σύμφωνα με τη νέα ορολογία της έκθεσης TFOS DEWS III, η ξηροφθαλμία δεν αντιμετωπίζεται πλέον ως μια απλή διαταραχή δακρύρροιας ή ερεθισμού. Ορίζεται πλέον ως μια πολυπαραγοντική νόσος της οφθαλμικής επιφάνειας και του δακρυϊκού φιλμ, η οποία χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα βασικά στοιχεία:
-
Επίμονα συμπτώματα δυσφορίας, όπως κάψιμο, τσούξιμο, αίσθηση ξένου σώματος ή ξηρότητας.
-
Οπτική αστάθεια, με περιοδική θόλωση ή διακυμάνσεις στην καθαρότητα της όρασης.
-
Διαταραχή της ομοιόστασης του δακρυϊκού φιλμ, δηλαδή της σταθερότητας, της σύνθεσης και της φυσιολογικής του λειτουργίας.
-
Παρουσία χρόνιας φλεγμονής και ιστικής βλάβης στην επιφάνεια του ματιού, δηλαδή στον κερατοειδή και τον επιπεφυκότα.
Αυτά τα χαρακτηριστικά καθιστούν τη νόσο ιδιαίτερα περίπλοκη, καθώς δεν πρόκειται για μια ενιαία αιτιολογία, αλλά για ένα δυναμικό σύνολο αλληλεπιδρώντων παραγόντων που δημιουργούν ένα φαύλο κύκλο επιδείνωσης, καθιστώντας αναγκαία μια πολυεπίπεδη και εξατομικευμένη προσέγγιση για κάθε ασθενή.
Βασικοί Παθογενετικοί Μηχανισμοί
Η παθογένεια της ξηροφθαλμίας σύμφωνα με την TFOS DEWS III βασίζεται σε τέσσερις βασικούς πυλώνες, οι οποίοι αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και επιδεινώνουν αμοιβαία την κατάσταση:
-
Αστάθεια του δακρυϊκού φιλμ (Tear Film Instability): Η απώλεια της φυσιολογικής ισορροπίας και διάρκειας του δακρυϊκού φιλμ καθιστά τον οφθαλμό ευάλωτο σε εξάτμιση και εξωτερικούς επιθετικούς παράγοντες.
-
Υπερωσμωτικότητα των δακρύων (Tear Hyperosmolarity): Η αυξημένη συγκέντρωση αλάτων στα δάκρυα οδηγεί σε αφυδάτωση των κυττάρων της επιφάνειας του ματιού, προκαλώντας φλεγμονώδη αντίδραση και κυτταρικό στρες.
-
Φλεγμονή και ανοσολογική αντίδραση (Inflammation & Immune Response): Η επίμονη φλεγμονώδης κατάσταση επιβαρύνει περαιτέρω την οφθαλμική επιφάνεια, οδηγεί σε απώλεια κυττάρων goblet και καταστροφή των λιπιδικών στοιβάδων του δακρυϊκού φιλμ.
-
Νευροαισθητηριακές διαταραχές (Neurosensory Abnormalities): Οι διαταραχές στη λειτουργία των αισθητηρίων νεύρων μπορούν να ενισχύσουν την αντίληψη του πόνου ή να μειώσουν τα ερεθίσματα για παραγωγή δακρύων, συντηρώντας ή και ενισχύοντας τον φαύλο κύκλο.
Ο συνδυασμός αυτών των παραγόντων δημιουργεί ένα αυτοτροφοδοτούμενο φλεγμονώδες περιβάλλον, το οποίο είναι υπεύθυνο για τη χρόνια και συχνά ανθεκτική φύση της νόσου.
Τύποι Ξηροφθαλμίας και Κλινική Κατηγοριοποίηση
Η TFOS DEWS III, αναγνωρίζοντας τη σύνθετη φύση της νόσου, προτείνει μια πιο δομημένη ταξινόμηση της ξηροφθαλμίας, η οποία επιτρέπει στους κλινικούς ιατρούς να προσδιορίσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την αιτιολογία της και να καθοδηγηθούν θεραπευτικά με βάση το υπόστρωμα της νόσου. Η διάκριση αυτή βασίζεται κυρίως στη φυσιοπαθολογία των δακρύων και στις δομικές αλλοιώσεις των επιμέρους στοιχείων του δακρυϊκού φιλμ.
1. Εκκριτική Ξηροφθαλμία (Aqueous Deficient Dry Eye)
Αυτή η μορφή χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή παραγωγή υδατικής φάσης των δακρύων, λόγω δυσλειτουργίας των δακρυϊκών αδένων. Απαντά συχνότερα σε αυτοάνοσες παθήσεις, όπως το Σύνδρομο Sjögren, αλλά μπορεί επίσης να προκύψει από τοπική ακτινοβολία, χρόνιες φλεγμονές ή νευρολογικές βλάβες. Οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνά έντονη δυσφορία, χρόνια ξηρότητα και επιθηλιακές αλλοιώσεις, ενώ το δακρυϊκό φιλμ είναι λεπτό και ασθενές.
2. Εξατμιστική Ξηροφθαλμία (Evaporative Dry Eye)
Σε αυτή τη μορφή, η συνολική παραγωγή δακρύων μπορεί να είναι επαρκής, αλλά παρατηρείται υπερβολική εξάτμιση τους, κυρίως λόγω διαταραχών στη λιπιδική στοιβάδα του δακρυϊκού φιλμ. Η πιο συχνή αιτία είναι η δυσλειτουργία των μεϊβομιανών αδένων (Meibomian Gland Dysfunction – MGD), η οποία εμποδίζει τη φυσιολογική έκκριση λιπιδίων. Άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν παρατεταμένη χρήση οθονών, ξηρό περιβάλλον, χρήση φακών επαφής ή καλλυντικών προϊόντων.
3. Μικτή Μορφή (Mixed Dry Eye)
Η πλειονότητα των περιπτώσεων στην καθημερινή κλινική πράξη ανήκει στην μικτή μορφή, όπου συνυπάρχουν και τα δύο παθοφυσιολογικά στοιχεία: τόσο μειωμένη παραγωγή υδατικού στοιχείου, όσο και αυξημένη εξάτμιση. Η διάγνωση και θεραπεία αυτής της μορφής απαιτεί πολυπαραγοντική και εξατομικευμένη προσέγγιση, καθώς τα συμπτώματα είναι πιο έντονα και η ανταπόκριση στις θεραπείες λιγότερο προβλέψιμη.
Διαγνωστικός Αλγόριθμος Ξηροφθαλμίας (Κατευθυντήριες Οδηγίες TFOS DEWS III)
Η TFOS DEWS III εισάγει έναν δομημένο και σταδιακό αλγόριθμο διάγνωσης, με σκοπό την ακριβή αναγνώριση του τύπου, της σοβαρότητας και των κυρίαρχων παθογενετικών μηχανισμών της ξηροφθαλμίας σε κάθε ασθενή. Ο αλγόριθμος δίνει έμφαση στη συστηματική αξιολόγηση, στην καταγραφή των συμπτωμάτων και στην τεκμηριωμένη χρήση διαγνωστικής τεχνολογίας.
Βήμα 1: Καταγραφή Συμπτωμάτων
Η έναρξη της διαγνωστικής προσέγγισης γίνεται μέσω της υποκειμενικής αξιολόγησης των συμπτωμάτων του ασθενούς. Προτείνεται η χρήση τυποποιημένων ερωτηματολογίων, όπως:
-
OSDI (Ocular Surface Disease Index): αξιολογεί τη συχνότητα και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων.
-
DEQ-5 (Dry Eye Questionnaire – 5 ερωτήσεων): στοχεύει στην ταχεία αναγνώριση πιθανής ξηροφθαλμίας.
Η χρήση αυτών των εργαλείων βοηθά στη ποσοτικοποίηση του προβλήματος και καθοδηγεί τα επόμενα βήματα.
Βήμα 2: Αξιολόγηση Σταθερότητας του Δακρυϊκού Φιλμ
Η επόμενη φάση περιλαμβάνει την αντικειμενική εκτίμηση της σταθερότητας του δακρυϊκού φιλμ, με μεθόδους όπως:
-
NIBUT (Non-Invasive Break-Up Time): μέτρηση του χρόνου αποσταθεροποίησης του δακρυϊκού φιλμ χωρίς φθορίζον υλικό.
-
TBUT (Tear Break-Up Time): παραδοσιακή μέθοδος με φθορίζον χρωστικό, για την εκτίμηση της διατήρησης του δακρυϊκού φιλμ.
Χαμηλές τιμές (<10 δευτερόλεπτα) είναι ενδεικτικές αστάθειας του δακρυϊκού φιλμ.
Βήμα 3: Ανίχνευση Υπερωσμωτικότητας
Η υπερωσμωτικότητα των δακρύων αποτελεί σημαντικό βιοδείκτη της ξηροφθαλμίας. Μπορεί να μετρηθεί με φορητές διαγνωστικές συσκευές, όπως το TearLab, προσφέροντας αντικειμενικό δείκτη φλεγμονώδους επιβάρυνσης.
Βήμα 4: Εκτίμηση Βλάβης Οφθαλμικής Επιφάνειας
Η αξιολόγηση των επιθηλιακών βλαβών στον κερατοειδή και τον επιπεφυκότα πραγματοποιείται με τη χρήση χρωστικών, όπως η φλουορεσκίνη, η λισαμίνη και το ροζ της Βεγγάλης. Η κατανομή και η βαρύτητα των βλαβών βοηθούν στην εκτίμηση της σοβαρότητας και της χρόνιας επιβάρυνσης του ιστού.
Βήμα 5: Έλεγχος Μεϊβομιανών Αδένων
Η εκτίμηση της λειτουργίας των βλεφαρικών αδένων είναι καίριας σημασίας, ειδικά σε περιπτώσεις εξατμιστικής ξηροφθαλμίας. Περιλαμβάνει:
-
Meibography: απεικόνιση των μεϊβομιανών αδένων για ανίχνευση ατροφίας ή φραγών.
-
Έλεγχος έκκρισης: με ελαφριά πίεση, αξιολογείται η ποιότητα και ποσότητα της λιπιδικής έκκρισης.
Η διαταραχή αυτών των αδένων συνδέεται άμεσα με την ποιότητα του λιπιδικού στρώματος και την προδιάθεση για εξάτμιση.
Θεραπευτικός Αλγόριθμος TFOS DEWS III
Η TFOS DEWS III προτείνει ένα πολυεπίπεδο θεραπευτικό μοντέλο, το οποίο βασίζεται στη σταδιοποίηση της νόσου, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα, την ανταπόκριση του ασθενούς και την παρουσία φλεγμονής. Η θεραπεία δεν είναι στατική, αλλά εξελικτική και ευέλικτη, προσαρμοζόμενη στις μεταβολές της κατάστασης του ασθενούς.
Στάδιο 1 – Ήπια Ξηροφθαλμία
Στην αρχική αυτή φάση, τα συμπτώματα είναι συνήθως ήπια, χωρίς έντονες βλάβες στην επιφάνεια του ματιού. Η προσέγγιση περιλαμβάνει:
-
Χρήση τεχνητών δακρύων, χωρίς συντηρητικά, με σκοπό τη βελτίωση της λίπανσης και της άνεσης.
-
Εκπαίδευση του ασθενούς για την κατανόηση της φύσης της πάθησης, τη σωστή χρήση των σκευασμάτων και την αποφυγή παραγόντων που την επιδεινώνουν.
-
Αντιμετώπιση περιβαλλοντικών επιβαρύνσεων, όπως παρατεταμένη έκθεση σε air condition, καπνό, σκόνη ή οθόνες.
-
Διατροφικά συμπληρώματα, ιδιαίτερα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα, που ενισχύουν την ποιότητα της λιπιδικής στοιβάδας των δακρύων.
Στάδιο 2 – Μέτρια Ξηροφθαλμία
Όταν τα συμπτώματα είναι πιο έντονα ή επιμένουν, ακόμα και μετά τη βασική φροντίδα, εισάγονται επιπλέον παρεμβάσεις:
-
Αντιφλεγμονώδη φαρμακευτική αγωγή:
-
Κυκλοσπορίνη Α (σε μορφή οφθαλμικών σταγόνων)
-
Λιφιτεγκραστ (Lifitegrast)
-
Κορτικοστεροειδή βραχείας διάρκειας, για ελεγχόμενη φλεγμονώδη ρύθμιση
-
-
Θεραπεία της βλεφαρίτιδας και της δυσλειτουργίας των μεϊβομιανών αδένων:
-
Θερμές κομπρέσες
-
Καθημερινός καθαρισμός βλεφάρων με ειδικά προϊόντα
-
-
Χρήση οφθαλμικών σταγόνων από αυτόλογο ορό (Autologous Serum Tears) σε επιλεγμένες περιπτώσεις, για επιθηλιακή αναγέννηση και ανακούφιση.
Στάδιο 3 – Προχωρημένη Ξηροφθαλμία
Σε αυτό το στάδιο, η ξηροφθαλμία επηρεάζει έντονα την καθημερινότητα του ασθενούς και η οφθαλμική επιφάνεια παρουσιάζει σημαντική βλάβη. Η θεραπεία είναι πιο επιθετική και εξατομικευμένη:
-
Προχωρημένα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα όπως η τακρόλιμους (Tacrolimus), ειδικά σε ανθεκτικές περιπτώσεις.
-
Προστατευτικά γυαλιά τύπου moisture chamber: μειώνουν την εξάτμιση και προστατεύουν από περιβαλλοντικούς ερεθισμούς.
-
Φωτοθεραπεία:
-
Photobiomodulation (LLLT)
-
Intense Pulsed Light (IPL): χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις MGD και χρόνιας φλεγμονής.
-
-
Νευροδιεγερτικά και νευροτροφικοί παράγοντες, σε περιπτώσεις αισθητηριακής δυσλειτουργίας.
Στάδιο 4 – Σοβαρή και Ανθεκτική Ξηροφθαλμία
Στο τελευταίο στάδιο, η νόσος είναι πλέον χρόνια, σοβαρή και συχνά ανθεκτική στις συμβατικές θεραπείες. Απαιτούνται εξειδικευμένες και ενίοτε επεμβατικές παρεμβάσεις:
-
Συσκευές διατήρησης υγρασίας, όπως οι σκληρικοί φακοί (scleral lenses), που δημιουργούν προστατευτικό θάλαμο υγρού.
-
Επαναλαμβανόμενες ενσταλάξεις από αυτόλογο ορό ή PRP (Platelet-Rich Plasma): προσφέρουν πλούσια θρεπτικά και αναγεννητικά συστατικά.
-
Χειρουργικές παρεμβάσεις, όπως:
-
Απόφραξη των δακρυϊκών σημείων αποχέτευσης με σιλικονούχα plugs
-
Τοποθέτηση αμνιακής μεμβράνης σε σοβαρές κερατοεπιθηλιακές αλλοιώσεις
-
Εξειδικευμένες Θεραπείες & Ρόλος της Τεχνολογίας
Θεραπεία Δυσλειτουργίας Μεϊβομιανών Αδένων (MGD)
Η MGD είναι βασική αιτία της εξατμιστικής ξηροφθαλμίας. Προτείνεται η χρήση:
-
LipiFlow®: θερμική παλμική θεραπεία που ανοίγει τους φραγμένους αδένες.
-
IPL: μειώνει τη φλεγμονή και ενισχύει την έκκριση λιπιδίων.
-
Θερμική μάλαξη στο ιατρείο, με ειδικές συσκευές.
Αντιμετώπιση Φλεγμονώδους Ξηροφθαλμίας
Η στοχευμένη φαρμακοθεραπεία με λιφιτεγκραστ ή κυκλοσπορίνη συμβάλλει στον έλεγχο της τοπικής φλεγμονώδους αντίδρασης και στην αποκατάσταση της ομοιόστασης.
Νευροαισθητηριακές Δυσλειτουργίες
Αντιμετωπίζονται με:
-
Νευροδιαμορφωτές (π.χ. σερταλίνη, τρικυκλικά)
-
Botox για ανακούφιση σε περιπτώσεις υπερδραστηριότητας μυών
-
Κεντρικές παρεμβάσεις, σε περιπτώσεις κεντρικού νευροπαθητικού πόνου
Ρόλος Τεχνολογίας στη Διάγνωση & Παρακολούθηση
Η χρήση σύγχρονων διαγνωστικών εργαλείων βοηθά στην τεκμηριωμένη σταδιοποίηση και την αξιολόγηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης:
-
Keratograph 5M και OCT: για απεικόνιση της δακρυϊκής στιβάδας και της επιφάνειας του ματιού
-
Meibography: για αξιολόγηση των μεϊβομιανών αδένων
-
TearLab: για μέτρηση της οσμωτικότητας των δακρύων
-
InflammaDry: για ανίχνευση του ενζύμου MMP-9, δείκτη φλεγμονής
Εξατομίκευση: Κλειδί στην Επιτυχία
Η TFOS DEWS III τονίζει ότι δεν υπάρχει μία μοναδική θεραπεία για όλους τους ασθενείς. Κάθε θεραπευτικό πλάνο πρέπει να σχεδιάζεται εξατομικευμένα, με βάση:
-
τον τύπο της ξηροφθαλμίας
-
τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων
-
τη φλεγμονώδη δραστηριότητα
-
την ανταπόκριση σε προηγούμενες θεραπείες
Η πολυπαραγοντική φύση της νόσου επιβάλλει συνεχή επαναξιολόγηση και ευελιξία στη διαχείριση.
Συμπεράσματα
Η ξηροφθαλμία δεν είναι απλώς μία ενόχληση, αλλά μια χρόνια, δυναμική και συχνά εξελισσόμενη νόσος. Η συστηματική προσέγγιση, που ξεκινά από την ακριβή διάγνωση και οδηγεί σε εξατομικευμένη και πολυεπίπεδη θεραπεία, μπορεί να βελτιώσει δραστικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η Έκθεση TFOS DEWS III αποτελεί ένα πολύτιμο εργαλείο για κάθε επαγγελματία υγείας που ασχολείται με τη διαχείριση της οφθαλμικής επιφάνειας και τον σύγχρονο ασθενή με ξηροφθαλμία.
